2023-07-19 11:55:11 来源：1569下载站 作者：小何
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20**年医院感染管理工作在院领导的正确领导下，狠抓落实，抓实效，注重细节，抓住关键环节，强化医院感染各项制度、措施，做到了医院感染管理系统化、规范化、措施化，现结合本年度工作计划，将一年工作总结如下：
一、结合医疗质量安全活动，细化院感质量管理措施。
为规范科室医院感染管理工作，在去年制定《医院感染管理手册》的基础上，本年度制定并实施了《科室医院感染管理工作手册》，进一步规范了科室感染管理工作，明确了科室感染监控小组的职责。日常工作中，在全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作的前提下，认真排查安全隐患，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科、血透室等重点部门的医院感染管理工作，制定了重点部门、重点环节的院内感染控制措施，并常规进行督导、检查，严防医院感染的发生。同时加强了传染病的管理，严格网络直报工作，一年来未发生漏报、迟报现象。
二、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强了院感采样监测，尤其是对对手术室、胃镜室、口腔科、供应室等高危区 重点科室，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作、物品器械的情况、消毒灭菌等环节入手，每月全面监测空气、物体表面、医务人员的手及消毒液等，全年全院共采样4824份，合格率99.4%。
为掌握监测的准确性，于今年9月份专门邀请***市疾病控制中心专门对我院的重点区域进行了抽样监测，监测结果全部在正常范围内。
三、规范透析室管理，透析程序严格把关
由于今年透析病人的增多，给透析室的医院感染管理带来了不少隐患。院感科针对透析室的具体情况与特殊布局，进一步规范细节管理，明确了人员岗位职责。从消毒灭菌、无菌操作、一次性用品的使用到每位患者的透析病例的完整性，逐条规范严格把关，发现问题及时督导解决，保证了我院透析患者的安全。
四、规范治疗室布局，严格无菌操作
重点对治疗室污染区进行了改造，按相关要求规整了各种物品的摆放，保证了治疗室的整洁、卫生。 五、加强医疗废物管理，严防不良事件发生
加强医疗废物管理和常规督察，发现问题及时整改。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到责任到人、规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染事件。
六、存在的不足：①全院医务人员手卫生依从性差，不能每治疗一位患者及时吸收或手消毒。②医院感染病例报告不及时，经常出现迟报漏报现象。③医院感染相关知识培训不到位，不能按要求落实培训制度。
总之，医院感染涉及全院每个角落，贯穿于自病人入院到出院的全过程，贯穿于治疗和护理的每一个细节当中，为此医院感染工作要常抓不懈，达到医院感染管理要求的标准，为我院医疗质量提高保驾护航。
一年的工作快接近尾声了，三甲复评也即将到来，这不仅给我个人也给内五科全体人员带来了紧迫感。在医院感染管理中，由于护理工作在整个医疗工作中所占据的重要地位，使得护士成为预防和控制医院感染的重要力量。近年来，我院感染办在医院感染管理中，注重对护士进行医院感染管理知识的教训与培训，增强感染意识，并体现在护士日常工作的一招一式中，对降低我院医院感染发生率起到了至关重要的作用，院领导也相当重视这项工作，制定了考核计划并对其落实情况进行检查和指导。内五科是文明科室，是优质服务示范科室，是市级重点科室，我想说院感防范从我科做起，从我从你做起！感想如下：
一、护士在护理技术操作中严防医院感染的发生
护理技术操作各种注射、输液、输血、动静脉置管、或接触人体皮肤、黏膜，如操作不当，易引发医源性感染。护士在护理技术操作中必须有强烈的无菌观念，认真执行无菌技术操作规程，严防医院感染的发生。
二、护士在临床护理中严防医院感染的发生
1、预防肺部感染
加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中飞扬。对接受麻醉、胸腹部手术的病人、具有器质性肺功能不全的病人，鼓励勤咳、深呼吸以助排痰。对卧床病人定时翻身拍背，鼓励病人做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒与灭菌。对呼吸道传染病的病人按隔离要求处理。
2、预防泌尿系感染
对卧床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并协助病人按时行会阴部清洗，勤换内裤，保持清洁。严格掌握导尿指征，导尿操作时严格执行无菌技术，做好留置导尿的护理。
3、预防胃肠道感染
做好病人床单元的卫生管理，清洁床头桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的饮食管理，避免食用不洁食物，要求病人饭前、便后洗手。
4、预防血管相关感染
在进行中心静脉插管、外周动静脉插管时，要严格掌握插管指征，选择好置管材料与穿刺部位，操作时严格执行无菌技术，并做好置管后的护理。
5、预防手术切口感染
做好手术前病人皮肤的准备，如手术前一天洗澡或擦澡，除毛时注意所有物品的消毒；手术皮肤消毒时，皮肤准备区的大小，应大于切口。做好手术前器械护士的准备，如剪短指甲、除去甲缘下积垢，按规程刷手、用无菌巾擦干，穿无菌手术衣，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发，戴无菌手套等。做好手术后伤口的护理，如护理手术切口前后按规定洗手，换药器械与敷料必须达到灭菌，换药器械一人一用一灭菌，注意观察伤口愈合情况等。
6、预防皮肤感染
做好危重、卧床病人的皮肤护理，每2h翻身按摩骨突出处1次，有条件的可卧海绵床或气垫床等，以减轻对病人某个部位的长久压迫。另外，要保持床单干燥、平整、无皱折、无碎屑，以使病人皮肤保持干燥并减轻皮肤摩擦。一旦出现褥疮，应想方设法加速褥疮愈合，预防进一步损伤和感染。
三、护士在医疗器械的处理中严防医院感染发生
医疗器械的消毒与灭菌，在预防和控制医院感染中起着至关重要的作用，如处理不当，易引发医院感染。在医疗器械的处理中，要严格执行20xx版《消毒技术规范》中“选择消毒、灭菌方法的原则”，如：根据物品污染后的危害程度、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性、根据污染物品的性质选择消毒或灭菌方法。在医疗器械的处理中，严格执行消毒、灭菌基本程序。
四、护士在抗菌药物使用中严防医院感染的发生
抗菌药物被广泛滥用是一个不争的事实，由此引发的医院感染不胜枚举，因此，合理应用抗菌药物在预防和控制医院感染中占有重要的地位。护士在治疗工作中要接触大量的抗菌药物，应了解各类抗菌药物的药理特点和应用原则。
五、注意抗菌药物的给药时间
给药时间最好根据所用药物的半衰期（血浆中药物浓度下降50%所需要的时间）来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。
六、注意抗菌药物的配伍问题
在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。
七、注意抗菌药物的不良反应
护士应注意观察病人在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对病人的危害。
八、护士在工作中严防意外伤害引起自身医院感染
医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的医院感染时有发生，因此，护士在工作中凡接触锐利器物应严格执行操作规程，如不用手直接传递锐利器物，不用手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即置于利器盒内等，严防意外伤害的发生，一旦被锐利器物刺伤，须立即处理并备案。
由于医院感染的学科特点，引起医院感染的因素十分复杂，因医院感染引起的恶性的事件也屡见不鲜，我们要引以为戒，不要因小事酿成大祸。我们应清醒地认识到，医院感染的隐患在某些方面相当严峻，做为医院的员工对院感的意识需进一步提高。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行，也为三甲复评做好准备工作。我坚信，只要在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。
20xx年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与与配合下，无院内感染的暴发流行，顺利完成了年初制定的医院感染控制工作计划，现将20xx年工作总结如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1、x月份重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，明确职责，落实任务，完善了三级网络管理体系。
2、根据实际工作开展的需要并征得分管领导同意，修改了医院感染管理奖惩办法、医院感染质量持续改进方案、医院感染管理考核方案等。
二、根据院感安全生产要求，细化院感质量管理
1、根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；对重点部位、重点环节实行风险管理。
2、统一设计制做了空气、飞沫、接触隔离三种隔离标识，标识的应用对临床医务工作者起到了很好的警示作用，使大家自觉的采取有效措施控制好每个环节，防止院内感染的暴发。
3、工程师对我院循环风紫外线空气消毒机进行了全面、系统的维护，监测紫外线强度均在正常使用范围内，更换了空气过滤网。
4、对保洁员环境清洁消毒工作流程进行了修订与完善。
5、根据医院各科室质量考核管理要求，每月采取量化考核方法，开展医院感染管理质量检查，坚持持续改进的工作理念，发现问题，及时研究，及时沟通，及时改进，对于反复纠正不改的问题纳入每月质控考核评分，奖惩兑现；做到随时检查指导，定时考核评价，定期向各科室通报考核情况，每季度以院感简讯的形式向院领导汇报，做到基础、环节、终末质量的控制与管理，质量持续改进。
6、加强消毒灭菌管理工作，有效控制医院感染 院感办每周深入临床，在消毒隔离工作、手卫生、 无菌操作、环境卫生和保洁卫生工作质量以及医疗废物管理方面进行监督、检查，发现问题及时反馈进行整改。
7、对全院各级、各类人员进行手卫生理论知识和实践操作培训，在全院范围内进一步完善手卫生设施，包括在各病房门口安放快速手消毒剂，重点科室更换不符合要求的水龙头，配备干手纸，每季度对工作人员(包括保洁员)洗手六步法进行抽考，每周对临床医务人员的手卫生执行情况进行督查，提高医务人员手卫生依从性。
8、加强对多重耐药菌感染患者的消毒隔离督查，实行实时监控，避免多重耐药菌引发的交叉感染。
三、多渠道开展医院感染培训，提高全院职院感染的意识
院感专职人员参加了湖北省基层医疗机构医院感染管理市州级师资培训、艾滋病职业暴露培训、湖北省医院感染高级询证班学习，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。
四、加强了医疗废物管理
院感办协助总务科不断完善医疗废物管理流程，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。
五、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理
每季度对新购进的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对贮存进行监督检查，对科室使用过程的管理进行追踪管理，确保消毒药械和一次性无菌医疗用品的管理符合国家要求。
一、医院感染管理完成的主要工作：
1、根据上级卫生行政部门各项要求制订了xx年医院感染管理工作计划、医院感染知识继续教育培训计划；审查修订及增补医院感染预防控制质量检查评分标准，认真研究学习卫生部《消毒供应中心管理规范》等六项标准，进一步改进、完善相关医院感染工作流程。
2、加强医院感染预防控制工作质量督导管理及持续改进，完善医院感染管理质量督察考核机制，成立了医院感染兼职质控小组，每月对全院无菌技术操作、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离等医院感染控制环节质量进行定期自查督导，并坚持对自查情况进行评价分析通报，督导临床科室对存在问题及时进行整改，确保医院感染管理基础性工作良性运行。
3、坚持开展重点科室环境微生物监测及消毒灭菌剂使用过程监测、无菌物品灭菌效果监测，对临床消毒隔离工作起到实质性的检查督导作用。
4、做好医院感染病例监测报告工作：
（1）开展重点去区域医院感染病例监测，持续进行ICU医院感染目标性监测及网络直报。
（2）做好院内感染爆发流行的监测报告及预防控制工作，认真落实《医院感染爆发预警报告处理制度》，加强对医院感染爆发前瞻性监测，3月份调查处理上呼吸道院内感染爆发预警事件一起，协助临床采取相应控制措施，使爆发感染事件及时得到控制，未造成蔓延。
（3）开展了医院感染现患率调查并进行网络直报，调查率达97.6%。
5、做好传染病医院感染预防控制工作，做好预检分诊台、隔离病区医院感染预防控制指导工作，特别是在手足口病、甲型H1N1流感预防控制工作中，院感科认真执行上级卫生行政部门相关精神，认真规范制定相关工作制度及流程，使其符合医院感染防控要求，并加强对相关科室培训及防控督导。
6、进一步加强医院感染知识继续教育培训工作，全年开展全院性培训4次，各科室做到每月对科内职工强化培训，向全院下发培训考核试卷1000余份，全院医院感染知识培训考试率达100%；针对我院医院感染管理工作现状，举办了宜昌市级医院感染继续教育项目培训“手术切口医院感染预防控制”，聘请上级医院医院感染管理专家来讲座，院内听课人次达300余人，市内外院参加听课百余人次，收效良好。
7、手卫生管理：全院实行洗手液洗手，干手巾做到一人一次一用一消毒无二次污染，部分重点科室实行干手机干手。
8、重点科室的医院感染管理：医院加强了对重点科室布局的建设及改进，近年内新建了血液净化室、净化ICU、层流手术室、检验科、胃镜室等,并规范配备相应设施设备，使之到达医院感染管理要求，中心化供应室正在筹建中。
院感科护理部联合实施每月对全院手术室等重点科室的质控督查。
9、进一步规范医疗废物分类收集管理，医疗废物管理相关制度及处理流程健
全，并规范实施分类收集，合理暂存，重点理顺未污染医疗废物分装，禁止与感染性医疗废物混装，规范集体输液车医疗废物容器配置及全院医疗废物容器的规范使用；感染性等医疗废物做到日产日清及时焚烧，院内焚烧炉已进行无烟处理；有规范新建的污水处理设施，有相关管理制度及职责，专人负责。
10、加强多重耐药菌管理：全院有多重耐药菌消毒隔离措施并落实，检验科发现多重耐药菌能及时上报院感科，院感科及时反馈指导临床科室采取消毒隔离措施，并对多重耐药菌株患者实施标识管理。
11、加强医务人员职业暴露防护管理：完善医务人员职业暴露紧急预案、处理流程、登记报告制度，并能对全院医务人员相关知识培训，有医务人员职业暴露专用预防经费；医务人员有职业防护意识，关键岗位相应防护用品齐备（帽子、口罩、隔离衣、防护衣、面罩、眼罩、胶鞋等），工作人员能正确使用防护用品。
12、消毒药械及一次性使用医疗用品管理：医院感染管理科对消毒药械及一次性使用医疗用品的购入、贮存和使用有监管督察，每季度有检查指导和分析通报。
13、认真落实医院感染评价分析制度，做好相关信息统计上报工作，坚持定期召开院感工作会议，对院内感染发生情况、各项监测评价、医院感染预防控制措施落实情况等，进行评价分析通报，同时开展耐药菌株监测，院感病例病原学送检率分析，定期发放医院感染通讯
二、存在问题：
1、全院未实行中心化清洗消毒供应，少数科室存在自备包或日常诊疗用品科内清洗消毒浸泡，其清洗设施欠规范，少数医务人员消毒方法和化学消毒剂使用方法掌握不到位（消毒供应中心正在筹建中）。
20xx年医院感染工作在院领导的大力支持下和感染管理委员会成员的共同努力下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控成员，完善了二级管理体系。
二、加强管理确保医疗安全。
1、质量控制，每周二下午进行质量检查，每月进行汇总，对存在的问题进行反馈，整改，落实有效预防医院感染的措施，在每月班组长会上通报医院感染的动态情况，医院感染的发生率，抗生素使用的情况，对存在的安全隐患进行原因分析，提出改进措施。
三、医院感染监测方面
负责全院医院感染发病情况的监测，每年对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。
1、病历监测：
对院感病例回顾性调查模式逐份查阅出院病历，防止漏报，真实了解我院的医院感染率的基线。并同时采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗、护理过程的随访，密切观察院内感染发生情况。
2、感染率监测：发生医院感染3人，感染率为3%，达到卫生厅规定的要求。
3、漏报率的监测：从查运行病历到归档病历，未发现漏报医院感染病历。
4、开展现患率调查：
7月份开展了住院病人现患率调查。，调查时间为1天，共调查32个，在院病人32人，实查率为100%。调查结果显示，院内感染率为0。
5、消毒灭菌监测：
1、每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，依照供应室消毒管理规范的要求，每周做B—D试验，每包次进行化学灭菌实验，保证消毒包的消毒灭菌质量达100%。
2、每月对全院使用中的84消毒液进行监测：共监测190份，合格186份，合格率为96%。
一年来，在院长及分管院长的领导下，在全院各部门的积极配合及全体医务人员的大力支持和共同努力下，感染办根据今年制定的工作目标及计划，积极、认真开展各项工作，圆满完成了20xx年的各项工作任务，全年无医院感染暴发事件发生。现将有关情况简要汇报如下：
不断完善医院感染管理三级网络组织：根据科室负责人调整情况，重新调整各临床科室感染管理小组人员组成，充分发挥科室感染管理三级质控。落实临床科室医院感染监控小组职责，严格执行医院感染相关法律法规并落实各项规章制度，充分发挥监控医生、监控护士等医护人员医院感染管理工作职责，将医院感染管理工作落实到位。
不断完善相关制度，根据相关法规要求及二甲评审标准，重新制定临床科室和重点科室新的医院感染管理质量考核标准，根据考核标准，不定时下科室对医院感染的预防与控制、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理等各方面工作督导检查，发现问题及时反馈，并制定整改措施，让护士长或科主任签字，认真排查安全隐患，切实抓好重点科室、重点部位、重点环节的管理。特别加强了对手术室、供应室、血透室、产房、新生儿室、重症监护病房、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作，及早发现安全隐患，提早采取干预措施。
1月份，为全院各相关科室制订并发放紫外线消毒记录本、物体表面消毒记录本、更换消毒液记录本、房间终末消毒记录本、科室医院感染管理自查记录本、医疗废物回收记录本等近200本，完善各种院感质控记录。
按时完成院感知识的培训工作，全年共进行院感知识培训6次，分别对全院医务人员、实习学生、新上岗人员进行培训并问卷，成绩较好；针对层流手术室的感控管理，还专门组织了全院外科及手术相关科室人员关于加强层流手术室的感控管理培训，并配合卫生局完成了对全县乡镇医院护士长的感染知识培训工作，达到了预期效果。
1、采集临床感染病历，统计每月医院感染发生率，感染部位及病原菌监测情况，分析医院感染危险因素，提出防控措施。1-12月份监测出院人数共26990人，感染病例57例，感染率0.21%，感染漏报率 0.007 %。
2、按时完成20xx年医院感染现患率调查，按照计划从9月25日当天对全院现病例进行了全面横断面调查，全院共住院病人571人，实际调查571人，调查率为100%，医院感染病例数为114例，其中社区感染105例，有9例患者发生院内感染，现患率为1.57%，感染病人病原体送检率为26%。
1、于20xx年1月至6月开展了普外科手术切口感染的目标性监测，监测对象是我院普外科手术一类切口的所有病人，定期将监测结果反馈给临床医生，以便及时分析感染原因，采取有效的预防控制措施，降低手术切口感染发生率，增强医护人员重视医院感染的意识，并有利于提高医疗护理质量。
2、开展了多重耐药菌的医院感染目标性监测，监测对象是全年所有住院患者中细菌学培养为多重耐药菌的患者，通过监测，及早发现多重耐药菌感染患者，指导临床医护人员实施耐药菌隔离预防措施，并提醒临床医生在感染控制后，至少2次细菌学培养阴性后方可解除隔离，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障医疗安全。
根据各重点科室感染质量检查标准不定时进行督查，做到有计划、有安排，有重点，有措施，有督查，有反馈，有整改，专项专管，持续改进，使各重点部门感染管理制度落实到实处。
除了对全院各临床科室常规开展环境卫生学监测外，每月对重点科室手术室、供应室、重症监护病房、产房、口腔科、胃镜室、血液透析室、急诊科等空气、物体表面、医护手、使用中消毒剂、无菌物械进行抽样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测。全年112月份全院共采样730余份，其中空气采样培养162份，物体表面采样培养158份，医护人员手采样培养158份，消毒液采样培养131份，一次性物品采样培养9份，无菌物品采样培养55份，高压消毒灭菌效果监测60份，除了1份物体表面2份手培养细菌超标外，其余全部合格。还开展了ICU的呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染、血流导管相关感染等医院感染防控监测。完成了全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度监测，共监测各种类型的紫外线灯管35根，65次,发现不合格及时更换，使其合格率达100%。每月对供应室高压锅进行生物监测、化学监测，无菌物械灭菌合格率达100%。完成了由省疾控中心对层流手术室包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，由市疾控中心完成了对血透室每季度透析液内毒素检测及每年一次透析用水化学污染物检测，并针对监测结果反馈情况进行了整改。
感染办不断完善医疗废物管理各项规章制度，分别与各科室负责人及医疗废物收集专职人员签订了医疗废物管理责任书，明确各类人员职责，落实责任制，实行责任追究制,各临床科室医疗废物严格按要求分类，回收人员与临床、医技科室严格交接，双方签字、密闭转运。并为收集专职人员配备必要的个人防护用品，医疗废物暂存点符合要求，并严格落实清洁消毒措施。加强对工勤人员的培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善造成流失或引起感染暴发。
在手足口病、H7N9流行期间，进一步加强对预检分诊台、儿科门诊、发热门（急）诊等重点场所的消毒隔离要求，加大医院感染防控宣传力度，及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题并进行整改，同时加强医疗废物分类和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发。
为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，20xx年院感办对其进行常规督查，抽查。对新购进的消毒药械及一次性使用无菌医疗用品随机抽查，全年共抽查6次，方法从设备仓库采样，送细菌室做生物监测，合格率100%。
开展细菌耐药性监测，制定耐药菌医院感染预防与控制制度，参与抗菌药物合理使用管理。
不足及需改进之处：
1、医院感染管理委员会会议要及时召开。
2、多重耐药菌联席会议制度未能贯彻落实，需进一步加强多部门的协作，特别是加强与细菌室、医务科、药学室的联合管理，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。
3、进一步加强对重点部位及重点环节的院感监测，如呼吸机相关性肺炎、留置导尿管相关感染、手术部位感染及透析相关感染等重点项目的管理。
4、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。
5、医务人员洗手依从性有待进一步提高。
回顾过去，我院的医院感染管理工作虽然取得了一定的成绩，但这必竟是过去，是在院领导的直接领导下和与全体员工的共同努力分不开的。我们应清醒地认识到，由于基础设施落后、感染监控人员的配备不足及结构不合理现象与业务发展不相适应，医院职工对医院感染的意识还需进一步加强，医院感染的隐患在某些方面还相当严峻。医院感染预防控制己经进入法制化管理轨道，医院感染事件，特别是群体感染事件，酿成恶性医疗事故还时有发生。所以，在此也希望能够得到院领导的一如既往的支持和指导，为感染办配备年轻、懂业务、热爱感控工作的人员，多给我提供培训学习的机会，拓展感控专业知识面，以便更好地为临床服务。我们坚信，只要大家统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好，使我院的医院感染管理工作再上一个新台阶。
感染办
20xx年1月25日
